Il Sole 30.8.15
Salute e diritti
Al via la sfida della legge sull’autismo
di Adriano Moraglio

Le associazioni che si occupano dell’autismo sostengono che l’Italia conti almeno 500mila casi. Sarebbero 5 milioni in Europa (nel 2012 il primo ministro francese, per esempio, aveva dichiarato il problema «grande cause nationale») e l’un per cento della popolazione mondiale ne sarebbe affetto. Il 5 agosto scorso la commissione Igiene e Sanità del Senato ha approvato in sede legislativa il Ddl sull’autismo, prima legge nazionale in materia. E il 28 agosto la «Gazzetta Ufficiale» ne ha pubblicato il testo, promulgato dal presidente della Repubblica, Sergio Mattarella, il quale, alcuni mesi prima, al Quirinale, nel celebrare la giornata mondiale su questo tema, aveva detto che «la mancanza di consapevolezza, l’ignoranza, il pregiudizio, il rifiuto di riconoscere un altro, di confrontarsi con le diversità, di accettarle, di farle proprie provoca discriminazioni». Precisando che la consapevolezza del fenomeno dell’autismo «è uno dei banchi di prova su cui si commisura la civiltà del nostro Paese».
La legge entrerà in vigore il 12 settembre. Non ha budget la nuova legge (e su questo le critiche non sono affatto mancate) ma, in ogni caso, i passi avanti sono evidenti, alla luce di quanto evidenziato proprio da Mattarella nei termini della consapevolezza del fenomeno e dell’esigenza di azioni specifiche: «La presente legge - recita l’articolo 1 - prevede interventi finalizzati a garantire la tutela della salute, il miglioramento delle condizioni di vita e l’inserimento nella vita sociale delle persone con disturbi dello spettro autistico». Con questa premessa, la legge, all’articolo 3, stabilisce l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza con l’inserimento di questa problematica nelle politiche regionali e con l’individuazione di «centri di riferimento con compiti di coordinamento dei servizi» e di «percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali per la presa in carico di minori, adolescenti e adulti con disturbi dello spettro autistico, verificandone l’evoluzione». Tra gli obiettivi di queste iniziative, la definizione di equipe territoriali dedicate, progetti di sostegno alle famiglie, strutture residenziali e semiresidenziali accreditate oltre a progetti finalizzati all’inserimento lavorativo degli adulti con disturbi autistici.

Corriere 15.7.15
«Negato il diritto alla salute, violati dieci articoli della Carta»
«È contrario alla Costituzione» Il gip blocca il decreto per l’Ilva
10 gli articoli della Costituzione con i quali il decreto sarebbe in contrasto secondo il gip di Taranto
di Michelangelo Borrillo

MILANO Prima il sequestro dell’altoforno da parte della magistratura. Poi il decreto del governo Ilva-Fincantieri — l’ottavo per salvare l’acciaieria di Taranto — che ha garantito la continuità produttiva dello stabilimento. Quindi la nuova mossa, di ieri, della magistratura, come in una partita a scacchi: il gip di Taranto, Martino Rosati — accogliendo una richiesta della procura — ha sollevato la questione di legittimità costituzionale del decreto legge dello scorso 4 luglio. E così gli atti, adesso, saranno trasmessi alla Corte Costituzionale.
L’altoforno 2 era stato sequestrato a causa di un incidente avvenuto l’8 giugno scorso costato la vita a un operaio di 35 anni, Alessandro Morricella, investito da un getto di aria bollente mentre misurava la temperatura della ghisa e morto dopo quattro giorni a causa delle ustioni (sono dieci le persone iscritte nel registro degli indagati per cooperazione nel reato di omicidio colposo).
Con il rischio di spegnimento dell’altoforno a partire dal 6 luglio, il decreto del governo superò il sequestro stabilendo che, nei casi di aziende di rilevanza strategica nazionale sottoposte a norme cautelari da parte della magistratura, il provvedimento non possa impedire la prosecuzione dell’attività d’impresa. A patto che l’azienda presenti in termini «stringenti» un piano di misure aggiuntive sulla sicurezza.
E questo è uno dei nodi che emerge dall’ultimo botta e risposta tra la magistratura di Taranto e il governo. Il gip, infatti, contesta l’articolo 3 del decreto legge che sarebbe in contrasto con dieci articoli della Costituzione (2, 3, 4, 9, 32, 35, 41, 77, 104 e 112) che tutelano, tra le altre cose, la garanzia dei diritti inviolabili, la pari dignità sociale e la salute. Nel dettaglio la procura di Taranto ritiene che il decreto, «riconoscendo solo all’impresa il compito di predisporre unilateralmente un piano di misure aggiuntive, senza la possibilità di sindacato alcuno, di fatto non realizzerebbe un bilanciamento ragionevole tra il diritto alla salute ed all’ambiente salubre». In pratica — si legge nell’ordinanza — il decreto consente all’impresa «pur a fronte di un perpetrarsi di attività illecita, di continuare la propria attività per dodici mesi sul presupposto della predisposizione unilaterale e insindacabile di un piano di intervento, senza possibilità per gli organi di controllo e per l’autorità giudiziaria di sindacare o sollecitare misure di sicurezza ulteriori».
L’altra contestazione dei magistrati riguarda un’antica diatriba sui decreti legge. Ovvero la mancanza del «presupposto della straordinaria necessità e urgenza che giustifica l’esercizio del potere legislativo da parte del governo». Sebbene, nel caso specifico dell’Ilva, lo spegnimento dell’altoforno 2 avrebbe comportato a catena lo stop della più grande acciaieria d’Europa e, come sottolineò in un tweet contestato dagli ambientalisti il ministro dell’Ambiente Gian Luca Galletti, «la perdita del lavoro per 15 mila persone».

il Sole 3.7.15
Tagli alla Sanità per 2,3 miliardi
Tra le novità nuovi prezzi di farmaci, beni e servizi e la riduzione dei primari
di Barbara Gobbi e Roberto Turno

Nuovi prezzi dei farmaci, tagli all’acquisto di beni e servizi, tetto al 4,4% e pay back per i dispositivi medici. Ma anche stop alle ricette inutili per la specialistica e medici spreconi nel mirino. Ospedaletti addio, riduzione di primariati e ricoveri di lunga degenza sotto scacco. Eccola l’intesa tra Governo e Regioni sulla spesa sanitaria, siglata ieri dopo sei mesi di tira e molla anche per l’“effetto urne” di maggio. Dovrebbe produrre risparmi per 2,35 miliardi già quest’anno, se ce la farà. E replicare nel 2016, anche se si profila l’aumento del Fondo sanitario e la revisione del «Patto salute».
I contenuti dell’accordo saranno adesso trasferiti nel decreto legge Enti locali all’esame del Senato. Ma ci sarà una coda: entro fine settembre saranno riviste a un tavolo Governo-Regioni-Aifa le regole di governance della spesa farmaceutica, inclusi tetti e pay back, che per metà ottobre confluiranno nella manovra 2016. Un tavolo fortemente voluto dalla ministra della Salute, Beatrice Lorenzin, che già a una manciata di ore dall’Intesa, intervenendo all’assemblea di Farmindustria, aveva posto l’altolà a ulteriori sacrifici in sanità e per la farmaceutica. Tra le Regioni, Lombardia, Liguria e Veneto non hanno partecipato alla Conferenza Stato-Regioni, pur dichiarandosi contrari all’intesa, che di fatto per la loro assenza non hanno bloccato. Il tutto, non senza code polemiche e contestazioni. A partire da Assobiomedica, associazione dei produttori di dispositivi medici,che per effetto dei tagli denuncia il rischio di un crollo delle prestazioni e dell’occupazione e «una quantità esorbitante di ricorsi» contro l’accordo. «Va sfruttato il tempo in più per riflettere sui tagli», sostiene invece il presidente di Farmindustria, Massimo Scaccabarozzi.
Beni e servizi e dispositivi sono intanto i più colpiti, con tagli 2015 per 1,3 miliardi. Per beni e servizi non sanitari (dalle lavanderie ai cibi per le mense, passando per servizi di pulizia o riscaldamento fino alle assicurazioni professionali) scatta la rinegoziazione dei contratti in essere con abbattimento del 5% dei costi. Contratti da rivedere anche per i dispositivi medici, con tetto di spesa al 4,4%: le imprese in aggiunta dovranno ripianare l’extratetto regionale del 40% quest’anno, del 45% nel 2016 e del 50% dal 2017 in poi.
Ci sarà poi guerra aperta contro l’inappropriatezza delle prestazioni di specialistica: quelle “inutili” le pagheranno gli assistiti e i medici “spreconi” subiranno una riduzione del trattamento accessorio se dipendenti del Ssn, e un taglio delle quote variabili e dell’integrativo locale se medici di famiglia. Anche i manager di asl e ospedali risponderanno dei mancati controlli. Altri risparmi arriveranno dai nuovi standard ospedalieri tra taglio dei mini-ospedali, riduzione dei primariati e della durata della degenza. E anche dalla riduzione delle centrali operative 118.
Dalla farmaceutica si attendono complessivamente 500 milioni di minor spesa su base annua. Il punto di partenza è l’individuazione dei prezzi di riferimento con rimborso massimo tra farmaci terapeuticamente assimilabili. Operazione complessa che l’Aifa dovrà concludere entro il prossimo 30 settembre con una rinegoziazione dei prezzi con le singole imprese. Le imprese potranno spalmare la riduzione tra i propri medicinali. Senza accordo le industrie rischiano la retrocessione in classe C dei propri prodotti, ma anche il pay back del risparmio atteso.
Ma non solo. Per la farmaceutica si prevede anche la riduzione dei prezzi dei farmaci biotech alla scadenza del brevetto e la revisione dei prezzi per i medicinali sotto procedura di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk-cost-sharing, sucess free). Questa revisione si applicherà quando, dopo almeno due anni di commercializzazione, i benefici risultino inferiori rispetto a quelli previsti dagli accordi. Per la farmaceutica, d’altra parte, saranno decisive le norme che finiranno nella manovra 2016, che interesseranno anche i farmaci innovativi, a partire da quelli per l’epatite C.

La Stampa 22.6.15
Il sogno di metter fuori la politica dalle Asl
di Carlo Bertini

È una novità non da poco la rivoluzione nei criteri di nomine dei dirigenti sanitari contenuta nella legge sulla pubblica amministrazione varata dal Senato e ora in commissione alla Camera. Per la prima volta potrebbe nascere un albo nazionale trasparente dove vengono inseriti i nomi di chi ha i requisiti per fare il direttore generale delle asl e delle aziende ospedaliere universitarie. La Commissione Affari sociali manderà questa settimana alla Commissione Affari Costituzionali un parere in cui si chiederà di rafforzare la norma collegandola a un decreto dell’ex ministro Balduzzi per specificare meglio i requisiti di managerialità. L’obiettivo, arduo assai, «sarebbe quello di mettere fuori la politica dalla gestione di Asl e ospedali per evitare la nomina ai vertici delle strutture sanitarie di persone “amiche” di politici regionali con le conseguenze di scandali e malasanità, gravi casi di corruzione e sprechi», spiega il responsabile sanità del Pd Federico Gelli. Per valorizzare il merito e non l’appartenenza politica il Governo si è mosso in due fasi, la prima nella legge di stabilità dove viene stabilito che a guidare la sanità nelle regioni in difficoltà non siano gli stessi che hanno creato i disavanzi, cioè i governatori, ma un commissario con «comprovate esperienza e professionalità nella gestione sanitaria» nominato dal Consiglio dei Ministri. L’altra rivoluzione dovrebbe essere quella che riguarda la scelta dei direttori generali e dei manager sanitari. La legge Madia stabilisce che non saranno più nominati dalla politica, ma con una selezione che prevede l’istituzione di un nuovo albo nazionale di idonei che tiene conto dei titoli di studio e di carriera, aggiornato ogni due anni. I direttori sanitari e amministrativi invece saranno scelti da appositi elenchi regionali degli idonei, con una selezione per titoli e colloqui. «In questo modo - sostiene Gelli - soprattutto in alcune regioni, chi dovrà gestire aziende sanitarie e ospedali sarà scelto con metodi meritocratici». Sulla legge Madia, collegata alla finanziaria, pendono duemila emendamenti e dalla prima commissione dovrebbe approdare in aula entro i primi di luglio.

La Stampa 17.6.15
Specializzandi al posto dei chirurghi
nelle sale operatorie del San Raffaele
Inchiesta all’ospedale milanese: 9 indagati, coinvolti anche 5 primari
di Paolo Colonnello

Attraverso «artifizi e raggiri» all’ospedale San Raffaele (gruppo Rotelli) non avrebbero rispettato i criteri stabiliti per legge nella formazione delle equipe che dovevano eseguire gli interventi chirurgici: accusa che l’ospedale respinge radicalmente. Nella sostanza però, secondo i calcoli della Guardia di Finanza, il danno alle casse della Regione «indotta in errore» dai «registri operatori» del nosocomio, si aggirerebbe sui 28 milioni di euro.
Nell’inchiesta chiusa ieri dalla Procura con il deposito degli atti, si scopre una nuova forma di truffa sui rimborsi sanitari: non più attraverso esami inutili o operazioni inesistenti, ma con la creazione di equipe chirurgiche «elastiche». Chirughi double-face - Nel senso che, scrive il pm Giovanni Polizzi, sulla carta le squadre figuravano «regolarmente costituite», mentre, nei fatti, chirurghi e anestesisti sarebbero stati «presenti contestualmente in più sale operatorie». Non sembra che questa disinvoltura nella procedura degli interventi abbia mai causato problemi ai pazienti però succedeva che al posto del titolare in sala operatoria si presentasse uno specializzando per sostituirlo, mentre il medico chirurgo o l’anestesista continuavano su altri tavoli. Un criterio che, secondo le accuse, non rispondeva ai requisiti richiesti per accedere regolarmente ai rimborsi dei Drg, intascati senza diritto per quasi tremila interventi chirurgici svolti in un arco temporale che dal 2011 arriva al 18 novembre 2013: in 2000 casi si sarebbero svolte sostituzioni non autorizzate, in 989 casi invece mancava il primo operatore.
Falso e truffa le ipotesi d’accusa che riguardano 9 indagati: dall’amministratore delegato del gruppo, Nicola Bedin a personaggi come il professor Alberto Zangrillo, responsabile del reparto di Anestesia e Rianimazione, noto anche come medico personale di Silvio Berlusconi; inoltre Mario Valsecchi, direttore amministrativo dell’ospedale dal 2012, Roberto Mazzucconi, direttore sanitario, Ottavio Alfieri, primario e direttore di Cardiochirurgia, Piero Zannini, primario e direttore di Chirurgia toracica, Roberto Chiesa, primario e direttore di chirurgia vascolare, Patrizio Rigatti, primario e direttore di Urologia.
L’ospedale si difende e contrattacca contestando «radicalmente le accuse avanzate perché assolutamente insussistenti sia in punto di fatto che relativamente alla disciplina amministrativa relativa all’accreditamento.L’ospedale - si legge in una nota - tiene altresì a precisare che le prestazioni oggetto delle contestazioni sono state eseguite tutte, senza alcuna eccezione, a regola d’arte e secondo le migliori tecniche e i più aggiornati protocolli internazionali».

Corriere 28.5.15
Con la nuova pillola anticoncezionale più rischi per la salute
di Segio Harari

Le nuove pillole anticoncezionali di più recente introduzione, e oggi molto diffuse, potrebbero presentare maggiori rischi per la salute rispetto a quelle più vecchie. Emerge da uno studio epidemiologico inglese, appena pubblicato sul British Medical Journal , che ha valutato l’associazione tra l’utilizzo dei contraccettivi orali cosiddetti di terza generazione (cioè contenenti desogestrel, gestodene, drospirenone e ciproterone) e il rischio di tromboembolismo venoso, malattia che comprende sia gli episodi di trombosi a carico delle vene profonde, soprattutto degli arti inferiori, che i casi di embolia polmonare, una condizione che presenta a tutt’oggi una significativa mortalità. Lo studio ha messo a confronto 10.500 casi di donne di età compresa tra i 15 e i 49 anni con trombosi venosa verso 42.000 donne della stessa età e con gli stessi fattori di rischio ma senza trombosi, come gruppo di controllo. I risultati non sembrano lasciare adito a dubbi: il rischio di eventi trombotici venosi nella popolazione trattata con gli anticoncezionali più recenti è risultato essere da 3,6 a 4,3 volte maggiore che nella popolazione che non li assumeva. Ma non basta: le donne che utilizzavano contraccettivi orali cosiddetti di seconda generazione, ovvero meno recenti (cioè quelli contenenti noretisterone, levonorgestrel o norgestimato), presentavano, rispetto a quelle che non li assumevano, un rischio aumentato di 2,5 volte di sviluppare episodi di tromboembolismo venoso. Questo rischio è comunque molto inferiore rispetto a quello delle donne in terapia con i prodotti più recenti e teoricamente più innovativi. Lo studio segnala poi importanti differenze di rischio tra i diversi farmaci considerati.

Corriere 28.5.15
(In)fertilità
Una coppia su cinque in Italia non riesce a procreare
Il calo di nascite non è più compensato dai migranti. Lorenzin: malattie sessuali in aumento tra i giovani
di Margherita De Bac

ROMA I gorilla occidentali compaiono ai primi posti nella lista rossa curata dagli zoologi dell’Iucn, l’Unione internazionale per la conservazione della natura. Vivono, meglio dire sopravvivono, nell’Africa equatoriale e sono collocati dagli esperti al livello di «pericolo critico», il penultimo nella scala del rischio di estinzione. Lo stesso potrebbe essere detto degli italiani se esistesse la classifica delle popolazioni maggiormente minacciate dalla prospettiva di essere messa in netta minoranza. Scenario apocalittico? No, se si analizzano i dati contenuti nel Piano nazionale fertilità presentato ieri, in collegamento video, dalla ministra della Salute Beatrice Lorenzin, prossima a un parto gemellare con cui intende contribuire simbolicamente al rilancio delle nascite.
Le culle si svuotano, una coppia su cinque ha difficoltà a procreare per vie naturali, nel 2013 i nati sono stati 508 mila, nel 2008 erano 64 mila di più. È come aver «perso» ogni anno 12 mila bambini. Bilancio ancora più negativo se si considera che nel numero sono compresi i cittadini extracomunitari, più prolifici.
Il problema maggiore del nostro Paese insomma è la mancanza di ricambio generazionale. Lo si va denunciando da tempo, ma adesso per la prima volta un governo si mette in azione per tentare qualcosa di concreto con un atto di programmazione condiviso da diversi ministeri, oltre a quello della Salute quello dell’Istruzione. Pediatri, ginecologi, medici di famiglia e altri attori della sanità pubblica hanno lavorato su questo documento che prevede una serie di interventi a breve e lunga scadenza per invertire la curva demografica.
Obiettivo, la prevenzione della fertilità. «Siamo sotto la soglia per la conservazione della specie, come i gorilla — azzarda il paragone Andrea Lenzi, presidente della società italiana di endocrinologia, uno degli autori del Piano —. Le malattie che causano la difficoltà o l’impedimento a procreare diventano prioritarie come quelle oncologiche, croniche e cardiovascolari». E spiega: «Oggi nascono 1,39 bambini per donna, per garantire il ricambio dovrebbero essere 2,1. È un problema non solo economico, ma anche culturale e di informazione». Il primo passo è stato il bonus di 80 e 160 euro per la nascita di figli in famiglie a basso reddito, su iniziativa della ministra Lorenzin (il modulo per la richiesta è scaricabile sul sito Inps).
Nel Piano la fertilità viene collocata al centro delle politiche sanitarie. La rete della prevenzione è basata su consultori, che andranno potenziati di personale e fatti conoscere, studi di medici di famiglia e pediatri. Il terminale sono le strutture di medicina e chirurgia della fertilità negli ospedali «in numero limitato, geograficamente equilibrato», così come i centri di oncofertilità. Oggi è infatti possibile far congelare ovociti e spermatozoi prima di una terapia antitumorale per cercare di avere figlio dopo la guarigione, con l’aiuto della fecondazione artificiale.
Tra le altre azioni sono previste campagne di informazione pubbliche e nelle scuole: la ministra Lorenzin ha infatti sottolineato i «dati allarmanti che indicano un aumento delle malattie sessualmente trasmissibili tra i giovani e in particolare gli under 20, malattie che mettono a serio rischio la fertilità futura dei ragazzi». E ancora corsi di formazione, con una cadenza di tre volte l’anno, organizzate dalle Asl per medici di famiglia e pediatri, oltre che incontri con i cittadini.
Le donne, prosegue Lenzi, devono avere bene in mente che «l’età fertile è massima tra 20 e 30 anni poi decresce in modo repentino dopo i 35, fino ad essere prossima allo zero già diversi anni prima della menopausa». Persiste la convinzione che la maternità possa essere rimandata grazie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita dove invece le percentuali di successo sono bassissime già tra 35 e 40 anni e si riducono al lumicino con l’aumento dell’età.
Circa il 40% delle cause di infertilità riguardano le donne, un altro 40% gli uomini, il 20 ambedue. Tra le «specie» a rischio di estinzione gli spermatozoi: negli ultimi 50 anni si sono ridotti nella metà. Le malattie maschili venivano intercettate con la visita obbligatoria di leva. Ora che questo filtro è caduto bisogna far capire ai genitori l’importanza di accompagnare i figli da ginecologo e andrologo.

La Stampa TuttoScienze 27.5.15
Tutta l’etica in una “pillola”
I dilemmi scatenati da psicofarmaci e stimoli neurali
di Elisabetta Sirgiovanni

Esperti dell’American Medical Association e dell’American Psychological Association portano dati neuroscientifici a sostegno dell’immaturità cerebrale di Simmons all’epoca dei fatti. La sentenza è quindi convertita in ergastolo, ma con la possibile liberazione condizionale dopo 20-25 anni di detenzione. Simmons, oggi ventisettenne, sta scontando la pena al Potosi Correctional Center. Sentenze più recenti (come Graham vs Florida del 2010, Miller vs Alabama e Jackson vs Hobbs del 2012) proibiscono infatti condanne senza libertà condizionale per gli adolescenti.
È noto che durante l’adolescenza - un periodo caratterizzato dalla ricerca di novità, dal distanziarsi dai genitori e dall’interazione con i coetanei - il cervello è soggetto a forti cambiamenti. Se le regioni evolutivamente più antiche si sviluppano prima, a maturare più tardi sono le aree prefrontali, cruciali per giudizio, ragionamento e decisione e che consentono perciò la regolazione del comportamento e l’autocontrollo. Mentre conosciamo i deficit sociali che le lesioni in queste aree comportano, sappiamo anche che la loro maturazione non si conclude, in media, prima dei 20-24 anni e uno studio su «Developmental Neuroscience» identifica una «curva d’età criminale», con un picco intorno ai 17 anni e una discesa negli anni successivi. In questa fase le regioni emotive dello striato frontale limbico sono incredibilmente attive e maggiormente suscettibili sotto l’influsso dei coetanei. Parallelamente, gli studi sulle basi genetiche del disturbo antisociale hanno rivelato che queste si esprimono soprattutto in caso di maltrattamenti durante l’infanzia e l’adolescenza.
Ora che la giustizia si ammorbidisce, si affaccia intanto la possibilità di impiegare le neurotecnologie per i casi estremi, per esempio con psicofarmaci o stimolazioni neurali: dobbiamo quindi intervenire biologicamente per correggere i «cattivi ragazzi»? In Gran Bretagna l’ipotesi è già stata valutata istituzionalmente, sia all’epoca dei tumulti londinesi del 2011 sia in una ricerca del 2012 sui giovani detenuti con traumi cerebrali. I filosofi di Oxford Julian Savulescu e Ingmar Persson, autori di «Unfit the future: the need for moral enhancement», si sono dichiarati a favore degli interventi neurotecnologici come risposta a una presunta catastrofe imminente, visti i fallimenti della psicologia morale naturale.
Il bioeticista John Harris, che incita i genitori a potenziare farmacologicamente i figli per garantire loro più opportunità, osteggia invece il «potenziamento morale»: un conto è migliorare le capacità di scelta per distinguere il bene dal male - sostiene - e un altro è imporre uno standard morale. Sarebbe una limitazione della libertà. In più, i dati su quali interventi effettuare e quali siano i rischi in soggetti con strutture cerebrali in sviluppo sono controversi. Allo stesso modo restano controverse le potenzialità dell’educazione tradizionale, sebbene i fautori del «biopotenziamento» non le neghino. È quindi evidente che, rispetto al potenziamento per competizione o per diletto, quello morale implica una forma di coercizione e in quanto tale è opinabile, così come il concepirlo sotto forma di misura preventiva. Si tratta di problemi aperti: su questi ci si dovrà interrogare. Dalle famiglie ai professionisti dell’educazione e della giustizia.

Il Sole Domenica 24.5.15

I limiti della bioetica

Per un comitato al passo coi tempi

di Gilberto Corbellini e Michele De Luca

L’intervento del direttore generale di Aifa, Luca Pani, su queste pagine (Comitati etici? Uno ma buono, Domenica 10 maggio 2015) ha sollevato un problema drammatico e tragico allo stesso tempo. Drammatico perché manca completamente in Italia un’analisi documentata, in senso quantitativo e qualitativo, del modo di funzionare, cioè dell’efficienza, dei Comitati Etici (CE), chiamati ad approvare la conduzione delle sperimentazioni cliniche. Qualcosa del tipo di quel che è stato fatto nei principali paesi occidentali e che ha portato a riforme radicali di queste istituzioni che, non dimentichiamolo, sono nate per proteggere i pazienti e la società dagli abusi degli sperimentatori e dalle manipolazioni dei portatori di interessi diversi da quelli del paziente. Si naviga a vista e si perdono delle formidabili occasioni, come ha spiegato Pani, argomentando in modo convincente a favore della creazione di un unico comitato etico nazionale.

A noi qui non interessa affrontare il lato drammatico del malfunzionamento dei CE: in Italia siamo fermi ai problemi che uno storico rapporto del Dipartimento della sanità statunitense, nel 1998, indentificava come dovuti al fatto che i comitati esaminano troppe cose e con troppa poca competenza, e che un analogo rapporto dell’equivalente dipartimento britannico del 2004 attribuiva al fatto che i CE si impicciano di cose scientifiche che non sono di loro competenza. Senza dire del fatto che i CE sono ossessionati, in teoria, dalle ingerenze delle case farmaceutiche, ma finora la burocrazia e lentezza della sperimentazione clinica, a cui pesantemente concorrono, favoriscono proprio il peso delle industrie, che sono le sole ad avere i mezzi economici per condurre sperimentazioni lunghissime e costosissime – ricordiamo che per portare un farmaco sul mercato servono oggi tra uno e 1,5 miliardi di dollari.

Vogliamo richiamare gli aspetti tragici. Perché va ribadito, e non siamo i primi a dirlo, che la bioetica è diventata un specie di moderna inquisizione e i bioeticisti sono spesso l’equivalente di preti (“preti secolari” sono stati chiamati in un articolo sull’American Journal of Bioethics) che si compiacciono di rituali burocratici che non solo non hanno nulla a che vedere con i rischi per la salute e la tutela del paziente, ma possono causare sofferenze e morte. Esiste un caso storico in materia, quello di Jesse Glesinger, ma se ne potrebbero citare altri, che nel 1999 morì a diciannove anni per aver accettato di sperimentare una terapia genica per lui non necessaria, allo scopo di aiutare lo sviluppo del nuovo trattamento che non poteva essere sperimentato su bambini con forme mortali della stessa malattia. Questo perché i CE non davano l’approvazione in ragione dei problemi etico-filosofici insensati che i bioeticisti devono sempre inventarsi quando ci sono di mezzo bambini.

Lo psicologo, filosofo e bioeticista Jonathan Baron ha scritto addirittura un libro Contro la bioetica (Cortina Editore) per stigmatizzare in un devastante capitolo la degenerazione dei CE e l’emergere di una casta di professionisti della bioetica che ostacola la ricerca, aumenta i costi dello sviluppo dei farmaci e in questo modo danneggia i pazienti.

Naturalmente, più le sperimentazioni sottoposte alla valutazione dei CE locali (che ad oggi in Italia dovrebbero essere circa 90, con calendari, opinioni, idiosincrasie e livelli di competenza diversi) sono complesse e innovative più le richieste di chiarimenti, approfondimenti e modifiche al dossier (che non sono peraltro previste da nessuna normativa) si moltiplicano, dilatando enormemente i tempi e i costi necessari per l’avvio degli studi clinici e ritorcendosi proprio contro gli stessi pazienti che i CE dovrebbero tutelare. Per non parlare degli studi multicentrici, che spesso finiscono per partire con grandissimo ritardo e con documentazione centro-specifica diversa (cosa che sarebbe inammissibile in altri Paesi, ad esempio per il consenso informato), per soddisfare le richieste dei CE locali.

L’adozione di un comitato unico nazionale, previsto dal Regolamento UE n. 536/2014 del Parlamento Europeo e caldeggiato da Pani, si rivela indispensabile soprattutto nel campo dei nuovi farmaci per terapie avanzate, che richiedono competenze non solo cliniche, ma anche scientifiche e multidisciplinari non previste dalle attuali normative sulla composizione dei comitati. Nonostante il compito di valutare la parte scientifica del dossier sia (a ragione) esclusivamente dell’Aifa, spesso i CE, anche per riuscire a valutare correttamente gli aspetti esclusivamente etici (come il rapporto costi/benefici e la solidità scientifica del razionale che sta alla base degli studi proposti), avrebbero bisogno di una formazione e di un’esperienza specifica nel campo, che ad oggi non possiedono, come direttamente verificato da uno degli autori di questo articolo.

Ecco allora che l’adozione di un unico comitato etico nazionale, che lavori di concerto con l’Aifa, che si possa avvalere della consulenza di esperti esterni di altissimo livello per approfondire le questioni tecniche più complesse e che analizzi la totalità delle richieste di sperimentazioni cliniche nello stesso campo, consentirebbe al nostro Paese di ospitare sperimentazioni innovative con una documentazione coerente e valida sull’intero territorio nazionale, non intrappolando la ricerca tra le maglie della burocrazia e dando ai pazienti risposte rapide e certe.

La Stampa 23.5.15
“Spesso ci ammaliamo per i turni massacranti”
In sala operatoria anche 24 ore senza cambi
di P. R.

«È la nostra coscienza a trattenerci in corsia molte ore in più rispetto a quelle previste dal contratto, spesso nemmeno retribuite. Ma arrivati ad un certo punto le forze vengono meno e non ce la facciamo più». Ha la voce ed il volto segnato dalla stanchezza, la dottoressa Giuseppa Rita Pennisi.
Specializzata in chirurgia generale, è reduce dall’ennesima maratona di 16 ore in corsia nell’ospedale di Trapani: «Purtroppo per noi, dati i carichi di lavoro e l’esiguità del personale, spesso non abbiamo alternative e non otteniamo neppure nulla in cambio». Per la dottoressa e i tanti suoi colleghi sotto pressione ora però c’è uno spiraglio con la possibilità di ottenere un sostanzioso rimborso dallo Stato: «Molti medici non ne sono ancora informati, ma il pagamento degli straordinari è un nostro diritto e dobbiamo esercitarlo per ottenere quanto ci spetta». Di storie come queste ce ne sono migliaia in tutta Italia. Un recente studio del sindacato dei medici ospedalieri Anaao, lo ha anche certificato: Il 77,5% dei medici ospedalieri ritiene che la propria vita privata sia negativamente condizionata dalla attività lavorativa e addirittura il 22% non riesce ad avere una vita personale soddisfacente.
Straordinari eccessivi
«E come potrebbe esserlo se ogni giorno gestiamo più di 20 pazienti, facendo in media 13 guardie al mese e per le carenze d’organico, spesso, dobbiamo lavorare anche dopo il turno di notte», afferma il dottor Mario R. dopo una interminabile giornata trascorsa al pronto soccorso del Sant’Andrea di Roma. «Sa quante ore accumulo di straordinari al mese? Oltre 150...», dice Roberto L. che lavora al «Cardarelli» di Napoli ed è pronto a tuffarsi nei ricorsi: «La legge è dalla nostra parte e stiamo trovando supporto nelle stesse aziende sanitarie». Nel frattempo, però, l’incidenza dei turni massacranti sembra avere pesanti ripercussioni sulla salute dei camici bianchi: Il 40% riferisce di avere disturbi del sonno. Di questi quasi il 12,2% assume regolarmente farmaci anti-insonnia, il 34,2% presenta una sindrome della fase del sonno ritardata, il 6,2% addirittura narcolessia.
Risorse umane
«Esiste da tempo un utilizzo estremamente pesante delle risorse umane da parte delle aziende», afferma dottor Salvatore Vitale, otorinolaringoiatra siciliano, che poi aggiunge: «È molto importante cercare di recuperare quel che ci è stato tolto, almeno dal punto di vista economico, visto che noi medici, tra reperibilità e notti passate in ospedale, siamo stati sottoposti a turni massacranti». «Il numero di medici presente in un reparto – spiega Diego Piazza, presidente di Acoi, l’associazione dei chirurghi e capo dipartimento Chirurgia azienda policlinico-Ove di Catania - non viene stabilito dalla direzione generale ma risponde ad una legge dello Stato. Poi però vediamo che ci sono reparti con un solo chirurgo e mi chiedo come sia possibile far rispettare un orario di servizio adeguato, quando casomai su quattro medici a supporto del chirurgo due hanno la 104 e un altro ha un’invalidità per cui non può fare le notti». E se per i camici bianchi lavorare così è uno stress per i pazienti diventa un rischio.

Repubblica 19.5.15
Stefano Cappa, professore di Neuropsicologia all’Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano
“Ma in Italia niente sbocchi per i ricercatori”
intervista di S. Be.

LEGGERE il pensiero? Lo facciamo da sempre coi nostri occhi, guardando il viso e il comportamento dell’altro. Le macchine ci aiuteranno ad aggiungere qualcosa in più. Per Stefano Cappa, professore di Neuropsicologia all’Università Vita-Salute S. Raffaele di Milano, siamo in un momento di crescita della ricerca e il boom dei brevetti americano testimonia la necessità di un passaggio chiave: quello dal laboratorio alle applicazioni pratiche.
Quali sono i problemi, oggi, di queste tecnologie?
«Che al momento non ci danno informazioni davvero affidabili. Intanto perché le condizioni in cui svolgiamo gli esperimenti sono molto diverse da quelle della vita reale. Per esempio, per quanto riguarda la cosiddetta macchina della verità, il problema è che i nostri volontari fingono di mentire, perché non hanno motivazioni reali per farlo. E poi perché nelle ricerche sul cervello, per avere segnali sicuri, dobbiamo usare gruppi di soggetti e non possiamo studiare il singolo come ci interesserebbe nella realtà».
Come sarà superato il problema dell’applicabilità pratica dei risultati della ricerca?
«Come si vede leggendo la lista dei brevetti americani, una soluzione è l’impiego di tecnologie leggere e a basso costo, come l’elettroencefalogramma e altre più nuove e in via di sviluppo. Intanto però anche l’evoluzione dell’informatica sta spingendo la crescita del settore. Parlo anche di applicazioni mediche come la neurostimolazione e la neuromodulazione, che sono sempre più promettenti».
I dati di SharpBrains sono americani:
in Italia come siamo messi?
«Ecco, attenzione. I dati di Sharp-Brains mostrano il passaggio dalla ricerca all’industria, e non è una sorpresa che da noi proprio questo passaggio sia un problema. Abbiamo ricercatori fortissimi, ma poi spesso manca una connessione forte tra ricerca e applicazioni. Non mi sorprenderei di trovare qui dati molto meno interessanti di quelli d’oltreoceano ».

Repubblica 19.5.15
Cervello senza misteri leggere nel pensiero è diventato un affare
Dai videogiochi che si comandano con le onde cerebrali all’utilizzo medico, negli Usa sono raddoppiati i brevetti di area neurologica
di Silvia Bencivelli

È STATA chiamata Neurotecnologia Pervasiva. E pervasiva comincia a esserlo davvero. Sono soprattutto sistemi per la lettura del pensiero e delle emozioni, ma anche macchine che promettono di migliorare le funzioni del cervello o di alleviare la depressione. Oggetti su cui le grandi aziende stanno puntando gli occhi da tempo e che oggi registrano un vero e proprio boom certificato dall’impennata della richiesta di brevetti. A mostrarlo sono i numeri e i grafici colorati di un rapporto firmato SharpBrains, un’agenzia di ricerche di mercato specializzata nell’analisi delle ricerche sul cervello e delle loro ricadute.
Negli Stati Uniti, sottolinea SharpBrains, nei cinque anni tra il 2010 e il 2014 c’è stato il raddoppio secco dei brevetti di area “neuro”, cioè si è passati da 800 a 1600. Una crescita impressionante soprattutto se si osserva che in tutto il decennio precedente di brevetti di questo tipo se ne erano rilasciati solo 400.
Ma la sorpresa sta soprattutto nel vedere chi se li è aggiudicati. Perché non si tratta (solo) di company specializzate in strumenti medici. E nemmeno di università o di enti di ricerca, che oggi hanno appena il 15% delle richieste all’Ufficio Brevetti. Si tratta piuttosto di multinazionali del marketing, come la Nielsen, leader mondiale nelle ricerche di mercato e leader anche nella graduatoria di Sharp-Brains. Cioè, di quelli che studiano i consumatori e le loro preferenze per offrire alle altre imprese uno sguardo di insieme sulle tendenze, sulle mode e sui cambiamenti del mercato.
Per questo molti dei brevetti riguardano sistemi per la “lettura del pensiero”: perché in realtà sono macchine e software che cercano di spiare tra i nostri neuroni, per esempio, nella speranza di misurare con precisione se e come una certa pubblicità funzioni, ossia se ci emozioni e sia capace di trasformarci in clienti. Sono, cioè, sistemi che riguardano il cosiddetto neuromarketing: la nuova tendenza del marketing che si basa (o vorrebbe basarsi) su quello che la scienza sta cominciando a capire del cervello.
Ma non c’è solo il neuromarketing dietro all’impennata di brevetti. E non è solo il neuromarketing a volerci leggere il pensiero. Lo ha spiegato l’amministratore delegato di SharpBrains, Alvaro Fernandez, intervenuto alla conferenza Neurogaming che si è tenuta a San Francisco nei giorni scorsi. Secondo Fernandez, infatti, “siamo entrati nell’era della neurotecnologia pervasiva, in cui il neurotech è andato oltre la medicina ed è diventato competenza di aziende diverse, che stanno sviluppando neurotecnologie per migliorare il nostro lavoro e la nostra vita”. Intanto, proprio lì, c’era chi presentava al pubblico strumenti per comandare i videogiochi con le onde cerebrali senza dover mettere le mani sul joystick.
Certo, nel rapporto di Sharp-Brains si trovano anche strumenti di impiego medico o riabilitativo, e non solo oggetti costruiti per giocare o per disegnare una pubblicità surfando le onde di un elettroencefalogramma. Ci sono brevetti per sistemi di valutazione della gravità di una lesione cerebrale, per esempio, o per intervenire sull’attività di una regione di cervello e migliorarla. E infatti, nell’elenco dei brevettatori principali degli ultimi anni, subito dopo Nielsen troviamo la Advanced Neuromodulation Systems, cioè una company specializzata in sistemi per la riabilitazione neurologica.
Ma se si continua a scorrere la graduatoria, riecco brevetti che non hanno niente a che fare con la salute. Come quelli rilasciati alla Microsoft: sistemi che leggono gli stati mentali e cercano di determinare quale sia la maniera migliore per presentare le informazioni a chi sta davanti a un computer. Oppure di riconoscere se e quando è il momento giusto per presentare uno spot a uno che sta giocherellando col proprio laptop.
In tutto questo, però, i grafici di SharpBrains indicano forse anche una tendenza nella tendenza. Cioè la crescita, per molti scienziati eccessiva o quantomeno prematura, della fiducia nella ricerca sul cervello, e nelle sue possibilità di dare risultati concreti e monetizzabili. Ma se questo sia davvero l’inizio di una nuova era, come sostiene Fernandez, o una bolla che potrebbe presto sgonfiarsi, non si può ancora dire.

Repubblica 16.5.15
Fecondazione, un diritto restituito
di Elena Cattaneo

CARO direttore, la Consulta con la sentenza di giovedì, eliminando il divieto di accesso alla fecondazione assistita alle coppie fertili portatrici di malattie genetiche, ha restituito ai cittadini di questo Paese un diritto che era stato loro sottratto ed ha messo fine a una crudeltà imposta da una legge ingiustamente punitiva verso il desiderio di genitorialità.
Legge concepita, approvata e difesa da chi, nel Paese, antepone e impone l’etica personale alla scienza, alla ragionevolezza, alla sofferenza delle persone e non ha timore di farlo, come ribadito per la quarta volta due giorni fa, in spregio alla Costituzione. Nell’attesa, doverosa, della lettura del dispositivo e delle motivazioni della sentenza, ho letto i tanti commenti e le reazioni che hanno accolto con favore questa notizia. La mia gratitudine va a quei resistenti malati, familiari, associazioni e avvocati che, in questi anni, non hanno mai smesso di lottare per l’affermazione di diritti fondamentali della persona nell’interesse di tutti. Preziose al riguardo sono le riflessioni e le testimonianze raccolte durante il convegno, svoltosi lo scorso 8 aprile in Senato promosso dall’Associazione Luca Coscioni, in corso di pubblicazione.
Mi auguro che potremo esprimere la stessa soddisfazione anche quando, fra qualche mese, la Corte si pronuncerà in merito all’ulteriore ricorso che ha per oggetto la Legge 40 e, in particolare, il divieto di donare gli embrioni soprannumerari alla ricerca scientifica. Con le conoscenze accumulate sulle cellule staminali embrionali umane ne è stata scoperta una surrogata, la cellula staminale pluripotente indotta, i cui vantaggi e svantaggi rispetto alle staminali embrionali umane vere sono oggetto di studio in tanti laboratori nel mondo, incluso il mio. Laddove vantaggiose la scienza e poi la medicina le adotterà. Ma è difficile immaginare che possano sostituirsi alle embrionali vere in ogni studio (tanti dei quali ancora da immaginare) poiché quelle staminali vere rappresentano una straordinaria opportunità per studiare una finestra dello sviluppo umano fisiologico altrimenti impenetrabile. Con gli importanti risultati ottenuti con embrionali umane in modelli animali di Parkinson oggi in Svezia e negli Usa si stanno progettando le prime sperimentazioni cliniche nei Parkinsoniani. Non è ancora un successo ma è una delle strade da percorrere, con buona pace di chi, per anni, ha sostenuto irragionevolmente e antiscientificamente l’inutilità di queste cellule ancora prima di studiarle.
Il coinvolgimento di decine di tribunali in sede civile e amministrativa e il plurimo intervento della Corte costituzionale ci raccontano che la libertà ed i diritti fondamentali sono sempre un bene in pericolo, precario, recessivo se non coltivato, la cui difesa e affermazione incombe a tutti noi e, per altro verso, indicano le difficoltà di una parte della politica nel correggere in tempi accettabili gli errori o, me- glio, “orrori” legislativi del passato.
Presso le Camere sono incardinati ragionevoli progetti di riforma organica della materia, così come ci sono, trasversalmente, sensibilità parlamentari che consentirebbero di anticipare e risolvere, almeno per una volta, le questioni legate alla Legge 40 in tema di libertà prima che si esprima di nuovo la Consulta. Se ciò avvenisse sarebbe un segnale di rinnovata vitalità di un legislatore spesso pronto a denunciare il protagonismo della magistratura ma molto meno reattivo nell’adoperarsi affinché, con leggi ben fatte e aggiornate, i cittadini non abbiano necessità di ricorrere alla giurisdizione.
Docente all’università degli Studi di Milano e senatrice a vita

La Stampa 15.5.15
Fecondazione assistita, cade l’ultimo divieto
La Consulta: sì alle coppie fertili affette da patologia genetica
di Grazia Longo

Chi desidera un figlio ed è portatore sano di una malattia genetica potrà finalmente ricorrere alla diagnosi preimpianto degli embrioni. L’importante passo avanti è stato sancito da una sentenza della Corte Costituzionale che fa cadere il divieto dell’accesso alle tecniche di fecondazione assistita alle coppie fertili, ma portatrici sane di patologie genetiche.
Un traguardo agognato da chi da anni si batte per vedere abolita la norma contenuta nella legge 40 del 2004 sulla procreazione assistita. Non nascondono, quindi, l’entusiasmo «l’enorme soddisfazione» gli avvocati Filomena Gallo (segretario dell’Associazione Luca Coscioni), Gianni Baldini e Angelo Calandrini, difensori delle coppie che hanno avviato i procedimenti dai quali è scaturita la pronuncia della Consulta. «Esprimiamo gioia insieme alle coppie che per tanti anni hanno solo desiderato avere un bambino sano ed evitare aborti - dichiarano - Oggi è un giorno importante per tante famiglie. Questa era l’unica decisione che la Corte poteva prendere perché l’unica che equivale al rispetto di diritti fondamentali delle persone». L’avvocato Gallo ribadisce, inoltre, che «si tratta della trentaseiesima decisione di tribunali, di cui tre della Corte Costituzionale, che hanno smantellato la legge 40». Mentre Luca Gianaroli consigliere generale dell’associazione Coscioni stigmatizza la latitanza politica: «Ancora una volta, come è accaduto in occasione delle precedenti sentenze relative alla Legge 40, i giudici si sono dimostrati più attenti ai diritti e alle necessità dei cittadini rispetto alle istituzioni politiche, che hanno sempre anteposto posizioni ideologiche talvolta anche molto discutibili e prive di fondamento medico-scientifico, al benessere e alla salute dei propri concittadini».
Il problema delle malattie genetiche non è da sottovalutare: sono oltre 10 mila le mutazioni dei geni responsabili di altrettante malattie, trasmissibili da genitori portatori ai propri figli, che è possibile diagnosticare grazie alla diagnosi genetica preimpianto. L’esame è determinante, basta dare un’occhiata ai numeri del registro europeo Eshre: in Europa nel periodo relativo al 2009-2010, sono 6.160 i cicli di prelievi ovocitari per diagnosi preimpianto e 1.238 bambini nati. Fondamentale sapere che nei 2580 cicli eseguiti per malattie genetiche o cromosomiche ereditarie, non è stato riportato alcun caso di errore diagnostico.Ora bisognerà attendere le motivazioni della sentenza per capire in quali termini i giudici della Consulta abbiano dichiarato incostituzionale la norma che precludeva alle coppie in questione l’accesso alla procreazione medico assistita. La questione era stata discussa in udienza lo scorso 14 aprile: a rimettere il caso alla Corte Costituzionale era stato, con due distinte ordinanze, il Tribunale di Roma, nell’ambito di due procedimenti avviati da coppie che si erano viste negare dalle strutture la possibilità di effettuare la diagnosi preimpianto nonostante fosse stata accertato il fatto che fossero portatrici sane di gravi patologie genetiche.

Il Sole Domenica 10.5.15
Il futuro della sanità
La ricerca non è un lusso
di Walter Ricciardi

Il nostro Paese si trova nella difficilissima situazione di prendere decisioni cruciali per il proprio futuro in una condizione particolarmente problematica: un enorme debito pubblico, una recessione apparentemente inarrestabile, un’ignoranza diffusa sia nella popolazione generale, sia nella cosiddetta classe dirigente, il tutto pervaso da un clima generale di depressione vicina alla rassegnazione, soprattutto per milioni di persone senza lavoro e senza una concreta prospettiva occupazionale.
D’altra parte, prima dell’avvento dell’attuale Governo, gli osservatori e i «centri di potere» internazionali erano tutti d’accordo nell’assegnare all’Italia un ruolo marginale e decrescente negli equilibri economici e politici di un mondo sempre più globalizzato, in cui le nostre debolezze appaiono amplificate dal dinamismo di altri Paesi, non solo occidentali, che hanno utilizzato gli ultimi venti anni per fare riforme strutturali che li rendono oggi molto più competitivi.
Per quanto attiene la sanità, poi, all’orizzonte si profila l’arrivo di una tempesta i cui risvolti, in termini sociali, economici e politici potrebbero essere devastanti. L’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle patologie, l’aumento dei bisogni e della domanda e la contemporanea diminuzione delle risorse sono alcuni dei segnali che, singolarmente potrebbero non destare forti preoccupazioni, ma che si stanno sommando pericolosamente tra loro. I sistemi sanitari tradizionali, pensati per curare patologie acute, non possono far fronte a queste sfide se non attraverso una profonda trasformazione, in grado di assicurarne la sostenibilità, ma ciò è possibile solo con una forte azione comune, realizzata attraverso l’impegno di tutti i soggetti coinvolti: cittadini, professionisti, manager, politici, industria. A questo fine sono necessarie soluzioni concrete e innovative che implicano alcuni passaggi fondamentali quali, ad esempio, dalle cure per le patologie acute a quelle per malattie croniche, dalle prestazioni fornite solo negli ospedali a cure integrate erogate attraverso tutti i livelli del sistema.
In Europa vi sono numerose esperienze che dimostrano che ciò è fattibile attuando in modo deciso tre azioni principali: investire in prevenzione e fare interventi precoci, accrescere l’empowerment e la responsabilizzazione dei cittadini, riorganizzare l’erogazione dell’assistenza sanitaria. Per molte Regioni italiane questo non sarà un cammino facile, ma è assolutamente necessario cominciarlo subito e, invece, molti Amministratori locali non sembrano neanche aver compreso l’entità della sfida che dobbiamo affrontare. In questo contesto, la valorizzazione del nostro patrimonio di talenti, conoscenze ed esperienze e la rapida adozione di concetti come management scientifico, trasparenza, accountability non rispondono solo a “mode” vagamente anglofile, ma sono il presupposto inderogabile per la sopravvivenza e prosperità del Paese. Anche per questo è necessario invertire la tendenza attuale per cui ancora troppi covano l’illusione che solo piccoli aggiustamenti possano garantire la sopravvivenza dei nostri sistemi produttivi, mentre intorno a noi il mondo cambia rapidamente, catapultandoci nelle sfide epocali del ventunesimo secolo.
In questo contesto, la ricerca può essere effettivamente una grande ricchezza e non «un lusso che non ci possiamo permettere», come pure un grande statista come De Gasperi aveva sancito nel secondo dopoguerra. Per essa le proposte concrete sono: stabilire esplicitamente cosa deve fare il nostro Paese, finanziarlo in modo adeguato, anche attingendo a risorse che l’Italia conferisce al bilancio europeo e che non riesce a riacquisire per mancanza di coordinamento ed eccessiva frammentazione dei suoi centri di ricerca, gestirlo in modo scientifico, misurare i suoi risultati e comunicarli in modo trasparente, rafforzare e promuovere il trasferimento tecnologico alle imprese ed alla società civile. Tutto sommato sono proposte semplici, ma “rivoluzionarie”, e per questo adeguate alle sfide che ci aspettano. Ma i nostri decisori le realizzeranno?
L’esperienza del passato e il sapere convenzionale ci dicono di no, ma viviamo in tempi turbinosi in cui, se non ci emancipiamo dall’illusione che qualcuno comunque ci salverà, saremo dannosi per noi stessi e inutili per la famiglia europea e invece di pensare a produrre ed investire, dovremo preoccuparci soprattutto di risparmiare qualcosa per lasciarlo ai figli, consapevoli delle difficoltà in cui si troverebbero senza questi risparmi, che saranno necessari anche per garantirsi servizi essenziali che per molto tempo abbiamo dato per scontato ci venissero offerti gratuitamente. Le azioni dell’attuale Governo alimentano però una concreta speranza e la speranza, si sa, è l’ultima a morire.
Professore Ordinario di Igiene Università Cattolica Roma Commissario Istituto Superiore di Sanità

Repubblica 8.5.15
“Il mio bambino all’estero a spese della sanità italiana” La nuova via all’eterologa
Nel nostro Paese, nonostante ora sia permessa, non decolla
Solo cento i trattamenti fatti, così le coppie tornano a volare altrove, rimborsati grazie a una direttiva europea
di Michele Bocci

FORSE non se ne rende nemmeno conto del tutto e comunque adesso che il bambino tanto atteso è nato ha ben altro a cui pensare. Eppure Vittoria ha aperto una strada. Suo figlio ha un mese ed è venuto al mondo grazie alla fecondazione eterologa, fatta in Spagna ma a spese del sistema sanitario italiano e in particolare dell’Emilia Romagna, la sua Regione. Merito della sentenza della Corte Costituzionale, della sua cocciutaggine, delle nuove regole sulla circolazione dei pazienti in Europa e soprattutto del fatto che in Italia l’eterologa praticamente non è ancora partita. Ma visto che la nostra sanità adesso è obbligata ad assicurarla, le coppie possono chiedere che vengano rimborsati i trattamenti fatti all’estero.
Vittoria c’è riuscita. «Quando nel maggio dell’anno scorso ho chiesto informazioni per fare il trattamento — racconta — mi hanno prospettato mesi di attesa. Ma io non potevo aspettare, avevo quasi quarant’anni. Anche un anno di ritardo avrebbe ridotto le possibilità di successo. Così ho deciso di tornare in Spagna». Vittoria abita con il compagno in Romagna. Cerca un figlio dal 2011, e a causa di una malattia può averlo solo con la l’eterologa. È volata varie volte verso Madrid o Barcellona con la speranza di fare un figlio. «Ho perso il conto dei tentativi e dei soldi che abbiamo speso senza risultato, forse 40 mila euro ma anche di più». Poi nell’aprile del 2014 è arrivata la sentenza della Corte Costituzionale che ha cancellato il divieto alla fecondazione con i gameti di una persona esterna alla coppia. «Finalmente è stato riconosciuto il mio diritto a fare il trattamento in Italia — racconta Vittoria — cosa che per me significava risparmiare e soprattutto non dover affrontare spostamenti stressanti lontano da casa. Ho cercato un posto nella mia regione, due centri pubblici mi hanno detto che ancora non erano pronti, che ci sarebbero voluti dei mesi. Ero nervosa in quei giorni, vedevo che negli ospedali non si muoveva niente ma contemporaneamente leggevo interviste in cui si parlava di linee guida, protocolli, rapido avvio del servizio. Mi è sembrata una grande ingiustizia. Poi ho parlato con la dottoressa Tiziana Bartolotti del centro di pma Artebios-Cecos di Lugo di Romagna e ci è venuta un’idea: andare in Spagna e chiedere al sistema sanitario emiliano di pagare la prestazione ».
Ormai è in vigore da tempo una direttiva europea che sancisce la libera circolazione dei pazienti. Ci si può spostare per farsi curare a spese della Asl se nel proprio Paese le prestazioni non vengono assicurate o le attese sono troppo lunghe. Sembra scritta apposta per l’eterologa in Italia, che si trova in una situazione disperante. A un anno dalla sentenza sono stati fatti in tutto un centinaio di trattamenti, il pubblico si è mosso solo in due regioni (Toscana ed Emilia) ma senza grandi numeri. Perciò al momento quello che hanno da offrire gli ospedali sono posti in liste di attesa che non si sa quando saranno smaltite. La situazione non è molto diversa nel privato. E allora le coppie che vanno all’estero possono chiedere, in base all’atto europeo, il rimborso di quanto hanno speso. «A luglio 2014 sono andata in Spagna — dice sempre Vittoria — e subito dopo ho presentato la domanda di rimborso alla Asl. Me l’hanno respinta e con il mio compagno nel giro di due settimane abbiamo fatto un ricorso in autotutela, senza l’aiuto di un avvocato. Abbiamo dimostrato tra l’altro che il centro a cui ci siamo rivolti rispettava tutte le regole europee, e alla fine è arrivato il via libera. La Asl ci ha restituito circa 4mila euro, cioè l’80% della spesa. La copertura non è stata totale perché la struttura dove ho fatto l’eterologa è privata». Il trattamento ha funzionato, Vittoria è rimasta incinta e un mese fa il suo bimbo è nato. «Se avessi aspettato i tempi delle strutture italiane forse non avrei mai avuto un figlio. Dopo un anno sarei ancora qui ad aspettare. E invece oggi sono mamma. Riguardo ai soldi, non è importante il rimborso ma il fatto di aver visto riconosciuto un diritto, aver vinto una piccola battaglia ». Altri in questi mesi la stanno combattendo e se le Regioni non si muovono con i loro ospedali vedranno aumentare il numero di rimborsi da pagare a chi ha scelto centri esteri.

Il Sole 29.4.15
Sanità. Farmaci e acquisti: tagli da 2,35 miliardi
Oggi l’intesa Governo-Regioni che sarà poi tradotta in un decreto legge
di Roberto Turno

ROMA Farmaci, dispositivi medici, acquisto di beni e servizi: è principalmente in queste tre voci di spesa che si annida la stangata del taglio da 2,35 mld della manovra sanitaria per quest’anno. Dopo infinite trattative e altrettanti rinvii, è atteso oggi lo show down sull’intesa tra Governo e regioni. In un nuovo testo del ministero della Salute che, dopo il vaglio politico dei governatori, sbarcherà nel primo pomeriggio in conferenza Stato-Regioni. Per poi – in tempi da definirsi – essere tradotto in decreto legge.
Le novità non mancano. A partire dalla farmaceutica, con risparmi in ragione d’anno di «almeno» 500 mln. La chiave di volta è, in tempi rapidissimi (il 30 giugno), la rinegoziazione con l’Aifa per ogni azienda della riduzione di prezzo dei medicinali rimborsati dal Ssn per «raggruppamenti terapeuticamente assimiliabili». Ogni impresa (dopo che l’Aifa avrà individuato le “categorie”) dovrà negoziare i listini e il risparmio atteso: se l’accordo non ci sarà, o sarà solo parziale, l’Aifa chiederà alle singole imprese il rimborso (pay back) del risparmio atteso. Se l’industria non pagherà, vedrà retrocessi i suoi farmaci «assimilabili» in classe C, dunque non più rimborsabili e a totale carico dei cittadini.Ma non solo: nasceranno tetti di spesa farmaceutica ospedaliera in tutte le regioni, con l’obiettivo di far luce sulla galassia sconosciuta di quel tipo di consumi nelle strutture private accreditate col Ssn. E ancora: la spesa per i farmaci innovativi (epatite C e non solo) che supera il tetto del “fondo Lorenzin” (500 mln l’anno per 2015 e 2016) finirà nella spesa territoriale per i medicinali e sarà a carico delle imprese farmaceutiche come pay back.
Altre novità, e altre stangate , sono poi in arrivo per l’acquisto di beni e servizi e per i dispositivi medici. Per i primi (B&S)viene alzata al 4,5% (dal 4%) su base annua l’asticella del valore della rinegoziazione dei contratti in essere. Mentre per i dispositivi medici scatta, come già avviene per il farmaceutico, l’obbligo di ripianare l’eccedenza del tetto di spesa – confermato al 4,4% in sede regionale dell’intera spesa sanitaria – e soprattutto vengono definiti i valori del pay pack a carico delle imprese: saranno del 40% dello sfondamento quest’anno, del 45% nel 2016, per salire poi al 50% del disavanzo a partire dal 2017 e dunque a regime. «Sono a rischio decine di migliaia di posti di lavoro. Le multinazionali potrebbero disinvestire in Italia», ha messo in guardia ieri Assobiomedica attaccando sia la rinegoziazione dei contratti che l’arrivo del payback.
Quanto ai medici, salta la “patrimoniale” se prescriveranno analisi fuori ordinanza: per i dipendenti pubblici scatterà la riduzione del trattamento accessorio, quelli convenzionati perderanno le “quote variabili”. Ma non mancheranno risparmi sul personale anche con l’applicazione degli standard ospedalieri e la conseguente riduzione di ospedaletti, posti letto e strutture semplici e complesse con tanto di primariati. Un processo che il Governo chiede ora di monitorare in via permanente.

Corriere 26.4.15
Cadute, errori e pazienti suicidi Il libro nero degli ospedali

Cadute «fatali», suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, e poi errori chirurgici, nelle terapie e nelle trasfusioni, decessi o gravi conseguenze per errata attribuzione del codice del Triage e infine casi di violenza, ai danni degli operatori o dei degenti. Sono alcuni dei principali problemi che si sono verificati negli ospedali italiani tra il settembre 2005 e il dicembre 2012, segnalati tramite il Simes («sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità») e ora raccolti dal ministero della Salute nel quinto Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella. In totale le segnalazioni sono state 1.918 e vedono in cima agli «eventi avversi» le cadute che hanno portato a decessi o gravi danni, in totale 471. Seguono i suicidi o tentati suicidi da parte dei pazienti, che in sette anni sono stati 295. Diverse anche le complicazioni legate agli interventi chirurgici: in 159 casi le denunce riguardavano strumenti o materiale «dimenticato» nel corpo dei pazienti che ha costretto a un nuovo intervento, in 135 decessi o danni imprevisti dopo gli interventi chirurgici. Sono poi state segnalate 26 operazioni in parti del corpo sbagliate, 32 procedure errate nel paziente giusto e 16 in quello sbagliato.

Corriere 25.4.15
Farmaci, acquisti, ricoveri e ricette
Nella sanità tagli per 2,6 miliardi
di Margherita De Bac

Due miliardi e 600 milioni per il 2015. I tagli alla sanità prendono forma
Farmaci, dispositivi medici, beni e servizi, visite specialistiche ed esami ambulatoriali inappropriati al centro della stretta

Fitch conferma il rating all’Italia: «Più stabilità, avanti con le riforme. Crescita debole»
ROMA Prendono forma i tagli alla sanità, due miliardi e 600 milioni per il 2015 se si include la riduzione del fondo per l’edilizia sanitaria già concordato a febbraio. L’intesa tra Stato e Regioni potrebbe arrivare il 29 aprile. La discussione era prevista l’altro ieri, ma l’appuntamento è slittato, segno che il braccio di ferro continua.
Il sottosegretario alla presidenza del Consiglio Claudio De Vincenti preferisce parlare di «razionalizzazione. Se si è in grado di spendere meno risorse per dare più servizi è un vantaggio per i cittadini». Facile a dirsi. La percezione da parte di chi la sanità la vive tutti i giorni, quindi malati, medici, infermieri, è tutt’altro che efficienza e crescita. I comparti interessati dalla stretta non sono nuovi alle manovre. Farmaceutica, dispositivi medici (ampia categoria di prodotti che vanno dalla siringa alle apparecchiature), acquisto di beni e servizi, prescrizioni di visite specialistiche ed esami ambulatoriali inappropriati, cioè non giustificati dalla reale necessità del paziente.
Medicine, il risparmio stimato è di 235 milioni. Deriva dalla revisione del prontuario da parte dell’agenzia nazionale Aifa anticipata al 30 giugno. In realtà è difficile che in così poco tempo i tecnici riescano a compiere un vero e proprio giro di boa. Verrà rivisto l’elenco dei prezzi di riferimento che indicano il prezzo massimo di rimborso per i farmaci «terapeuticamente assimilabili». Più responsabilità per le aziende produttrici, chiamate a intervenire in caso di superamento dei tetti di spesa: 310 milioni in meno. Attenzione al fondo per i farmaci innovativi, istituito dalla legge di Stabilità per rimborsare le nuove cure contro l’epatite C. La spesa in più incide sul tetto territoriale.
Rientrata la «patrimoniale» sui medici che prescrivono esami sproporzionati. Non pagheranno personalmente. Ne risponderanno i direttori generali delle Asl alla verifica di fine nomina. E ancora, taglio alle convenzioni con le cliniche private al di sotto dei 40 posti letto a meno che non si tratti di centri specialistici, ad esempio solo oftalmologia, odontoiatria, ortopedia. Tra i punti, la «riduzione progressiva delle centrali del 118», conseguenza della riorganizzazione della rete ospedaliera. Alcune Regioni hanno cominciato a unificarle. In Toscana le centrali sono scese da 12 a 6, in Emilia Romagna da 12 a 3, Lombardia da 9 a 4 e Piemonte da 8 a 4.
Un incoraggiamento è arrivato ieri sera da Fitch che ha confermato il rating all’Italia sulle considerazioni di una maggiore stabilità anche se, ha rilevato l’agenzia americana, le riforme vanno completate e la crescita è ancora fragile.

Corriere La Lettura 19.4.15
L’interruttore della malattia mentale
Un gruppo di scienziati ha scoperto alterazioni a carico di certe molecole (microRna): questo apre scenari sorprendenti anche nel campo della gestione sociale della follia e dell’amministrazione della giustizia
di Giuseppe Remuzzi

«Non ci vuole niente, sa, signora mia, non s’allarmi! Niente ci vuole a far la pazza, creda a me! Gliel’insegno io come si fa. Basta che Lei si metta a gridare in faccia a tutti la verità. Nessuno ci crede, e tutti la prendono per pazza!». Pirandello — Il berretto a sonagli — le malattie mentali le vedeva così e chissà che non avesse ragione lui. In fondo di malattie mentali sapevamo e sappiamo ben poco. Non sappiamo da dove vengano per esempio e perché e quando uno comincia ad ammalarsi; non solo, ancora oggi non abbiamo granché per curarle e ancora meno per provare a guarirle.

La malattia mentale viene certamente da lontano; forse da alterazioni di uovo e spermatozoo che potrebbero persino pre-esistere al concepimento, ma potrebbero anche cominciare in utero a causa di certi traumi della gravidanza o per stili di vita della mamma (alcol e fumo), tutto questo potrebbe rendere vulnerabile il cervello del feto. Poi nell’adolescenza qualcosa d’altro, certi tipi di stress, l’alcol, certe droghe capaci di indurre manifestazioni cliniche di malattia in chi è già un po’ predisposto. È solo un’ipotesi, ce ne possono essere tante altre; qualcuno pensa che ci possa essere una componente genetica anche perché certe malattie mentali sono ereditarie. Molte però non lo sono affatto e fra l’altro la stessa alterazione genetica che in qualcuno si associa a malattia ad altri non dà alcun problema.

Insomma, i geni giocano certamente un ruolo, come per quasi tutte le malattie, ma deve esserci dell’altro, che poi vuol dire ambiente, condizioni socio-economiche, abitudini di vita, incontri che uno fa nel corso della vita. Tutto questo, attraverso meccanismi che i medici chiamano epigenetici — in greco sarebbe «quello che sta al di sopra dei geni» —, può alterare la funzione di questi ultimi senza modificare il Dna.

C’entra con le malattie mentali? Probabilmente sì, perché se sapessimo di più dei processi epigenetici forse riusciremmo a capire le cause delle malattie della mente e chissà, forse anche a curarle, un poco. Così per lo meno la pensano Orna Issler e Alon Chen del Weizmann Institute di Israele e del Max Planck Institute di Monaco. Hanno pubblicato pochi giorni fa su «Nature Neuroscience» una revisione di tutta la letteratura più recente che dimostra come chi soffre di malattie mentali abbia nel cervello alterazioni a carico di certe molecole — microRna — che sono capaci di alterare l’espressione di molti geni senza modificare la struttura del Dna. Ciascun microRna fatto di 22 nucleotidi soltanto (nucleotidi sono le unità ripetitive che compongono Dna e Rna) funziona come un interruttore — spegne certi geni e ne accende altri — e in questo modo regola in un colpo solo l’espressione di centinaia di geni. Potrebbero bastare quei 22 nucleotidi per condizionare comportamenti, reazioni ed emozioni e tanto altro in chi si ammala di malattie psichiatriche, almeno in teoria, ma come dimostrarlo in pratica?

Gli scienziati sono partiti dai topi, hanno visto che se uno modifica nel cervello l’espressione del microRna che hanno chiamato 137, i topi si comportano in modo molto diverso. Se altri studi lo dovessero confermare si aprirebbero strade del tutto nuove per capire la neurobiologia delle malattie mentali e per trovare finalmente una cura.

Fantascienza? Mica tanto. Certi topi che con l’aumentare dei livelli di microRna nel cervello assumono comportamenti vicini alla schizofrenia possono tornare a un comportamento del tutto normale con manovre che riducano l’espressione di quelle stesse molecole. E questo oggi lo si può fare con degli antagonisti di quegli stessi microRna che gli scienziati possono sintetizzare in laboratorio. Sarà solo un fatto di topo o tutto questo si potrà applicare all’uomo? Qualcuno, per cominciare, ha analizzato materiale autoptico di persone che in vita avevano sofferto di depressione, per esempio, ma anche di chi era stato schizofrenico o era morto suicida. Qui arriva la prima sorpresa o la prima conferma, se preferite: profili di espressione di microRna nel cervello di cadaveri di chi aveva avuto malattie mentali sembravano proprio diversi da quelli delle persone che consideriamo normali.

Attenzione però alle conclusioni affrettate; non è detto che le alterazioni che si vedono studiando il cervello dei cadaveri siano le stesse che ci sono negli ammalati. Non solo, ma quello che gli scienziati hanno potuto documentare riguardo alle alterazioni dei piccoli interruttori dei geni potrebbe essere il risultato del trattamento più che di modificazioni indotte dalla malattia.

Dalle autopsie si è poi passati a studiare le cellule del sangue di malati di mente. E cosa si è visto? I risultati non sono facili da interpretare, ma messo tutto insieme sembra proprio che nei malati di mente ci siano alterazioni di microRna molto simili a quelle che si erano viste studiando il cervello dei cadaveri, che a loro volta non erano poi così diverse da quelle dei topi.

Questi studi aprono anche scenari che vanno ben al di là della neurobiologia: ammettiamo che alla base di quello che la gente chiama pazzia ci siano davvero alterazioni di certi microRna e che siano in fondo quei 22 nucleotidi soltanto i responsabili di certi comportamenti, di un atto criminale per esempio. Ma allora quell’atto potrebbe dipendere dalla capacità di quei microRna di spegnere certi geni e accenderne altri più che dalla volontà di chi l’ha compiuto. Quell’individuo lo si dovrà condannare come si fa con tutti gli altri? Si aprirà un dibattito, non sarà facile trovare una soluzione, un po’ perché la materia è molto complicata e poi perché le regole dei tribunali non sono quelle della scienza (ricordate quei giudici che erano convinti che gravi malattie neurologiche si potessero curare con «stamina»?).

Ma ci dobbiamo preparare perché la scienza va avanti e anche molto in fretta e alla fine fatti e conoscenze finiranno per prevalere sulle opinioni personali. E poi, se certi comportamenti dipendono almeno in parte dalla capacità di quei microscopici interruttori molecolari di regolare tanti geni, vuol dire che dovremo sottoporre persone per cui sospettiamo una malattia mentale a studi sui microRna? E quando sai che rischi più degli altri cosa fai? Ne parli in famiglia? Avverti il tuo partner? Decidi eventualmente di non avere figli? È così difficile rispondere a queste domande che la Columbia University di New York ha creato un centro di ricerche per «Implicazioni etiche, legali e sociali della genetica del comportamento e delle malattie psichiatriche»: vogliono far dialogare esperti di etica e di sanità pubblica con avvocati, giudici, politici e scienziati. Vorrebbero far diventare le ultime scoperte della genetica per i malati di mente un’occasione per stare almeno un po’ meglio e non un’ulteriore fonte di discriminazione. Ci riusciranno? Vedremo.